Velden met een * zijn vereist.

Voornaam: *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Leeftijd tijdens Jeugdweekend: *

Jouw e-mailadres: *

Jouw mobiele nummer: *

Straatnaam: *

Huisnummer: *

Postcode: *

Plaats: *

Wie moeten we bellen als er tijdens Jeugdweekend iets is?: *

Wat is het mobiele nummer van die persoon?: *

Heb je een allergie? Zo ja, waarvoor?

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Ben je vegetarisch? *
JaNee

Zijn er dingen die wij vanwege omstandigheden van je moeten weten? Zo ja, welke?

Moeten wij contact opnemen met je ouder(s) om iets te bespreken wat belangrijk is voor Jeugdweekend? *
JaNee

Neem je zelf een auto mee? *
JaNee

Hoeveel mensen inc. jezelf passen er in de auto?:
—Kies een optie—01234567

Opmerkingen

Aantal inschrijvingen Jeugdweekend 2022: 42